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界面新闻编辑 | 谢欣
近期，有关进口药原研药在国内难买的问题引发关注，而最新让公众担忧的是儿童打点滴常用的进口阿奇霉素注射液的“消失”。近年来关于一些外企不再在中国开展原研药业务的消息从未停止，如界面新闻此前也曾报道过进口原研药盐酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）停止销售一事。
事实上，的确有越来越多的外企在药品集中带量采购（简称“集采”）之后调整了企业在华的业务结构，但一些进口药——包括此次引起话题之一的希舒美以及慢病类产品，例如降糖药拜糖平（阿卡波糖）——它们虽然在逐渐从公立医院里减少乃至消失，但依然可以在院外的零售、电商渠道自费购获。同时，也有越来越多的进口原研药（文中简称“进口药”）加紧了与高端、私立医疗机构的合作。
在公众对进口药“消失”的焦虑背后，也显示出了对于国产仿制药疗效的不信任。不过，国内在开展药品集采之前，就已施行了仿制药质量一致性评价政策，以证明仿制药产品和原研药之间，具有药学等效性和生物等效性。
总的来看，“进口药消失”这一话题，其现实情况与成因相对复杂，它涉及到国内多年来有关药政市场的一系列改革调整措施，以及由此产生的市场环境变化。变幻之中，不同利益方的立场和决策都会在不同方面影响到这些进口药的命运。并且，每一款看似消失的药品，其“消失“的原因，或者是它们目前在国内的经营情况，都无法一概而论。
集采影响与外资药企的态度转变
公众已经不止一次地叩问“进口药去哪了”。
从时间上看，公众对于进口药越来越难在公立医院内买到的这一感受，基本出现在国内施行国家药品集中带量采购（简称“集采”） 政策之后。
国家药品集采，是一种由政府牵头、药企参与的药品采购方式，国内首次施行这一政策的时间是2018年。它的核心策略为“以价换量”，一般来说，即参与采购的公立医院（偶尔也包括公立医院以外的机构）拿出全年采购量的七成左右份额作为承诺采购量，企业进行竞争性竞价。愿意降价的企业将获得高于过往的销售量，不愿意降价的企业将失去相当份额的市场，市场由此重新洗牌。
这种采购模式的好处在于，在采购量保持稳定的情况下，大幅降低了采购价格，缓解了各个支付方（医保与个人）的支付压力。而从规则上来看，集采是引导“价低者胜”的竞赛。它意味着，如果外企愿意降价，且降价幅度超过本土药企，其产品的市场份额就不会受太大影响。当然，由于需要大幅降价，企业的销售收入会必然下滑。
外企的进口药也绝不缺乏积极降价的案例。一个典型的例子是拜耳治疗糖尿病的进口药阿卡波糖（商品名拜唐苹）。在2020年1月的第二批国家药品集采中，拜唐苹报价0.181元/片。这一价格不仅低于中选药绿叶集团贝希的报价，还基于“同类品种超过最低报价1.8倍即出局”的规则，将华东医药的仿制药卡博平直接逼出局。
相似的案例还有赛诺菲的波立维（硫酸氢氯吡格雷）、礼来的力比泰（培美曲塞二钠）、阿斯利康的易瑞沙（吉非替尼），这些进口原研药产品都进行了大幅降价以进入集采。
不过，大幅度降价也对药企的营收产生了明显的折损。2020年，拜耳中报显示，拜唐苹第二季度营收4000万欧元，同比降幅约74%；半年销售金额1.56亿欧元，同比下降54.4%。
有鉴于此，许多外企在第三批国家药品集采中就调整了策略，出现了“自杀式”的报价，即通过高于最高有效申报价的方式来放弃集采中标。例如，阿斯利康的瑞宁得（阿那曲唑）、礼来的再普乐（奥氮平）、默沙东的恩理思（地氯雷他定），报价分别为29.929元/片、18.559元/片、3.782元/片，分别超出最高有效申报价237.9%、100.5%、156.2%。
久而久之，“不跟进降价”的态度在外企中便越来越常见。同时，也存在外企产品愿意降价且希望中标，但没有拼过国产药的例子。不论如何，它们共同造成的结果就是，更多的国产仿制药通过集采入围了，而外企产品在集采中出局。
据国家医保局微信公众号，自2018年首批药品集中带量采购（也称“集采政策”）在11个试点城市实施以来，集采政策已在全国范围内开展了9个批次，共涉及374个药品品种；集采中选药品中，同通用名的仿制药占绝大比例，前9批集采国产仿制药中选1583个，进口原研药中选70个，仿制药占比超95%。
这样的占比基本决定了当下的现状——当一名普通公众前去公立医院就医之时，获得仿制药的概率会比获得原研药的概率大太多。自2018年11个城市试点集采以来，公立医疗机构就是集采的主体单位。
但也需要指出，除了集采的影响外，外资药企对于其进口药品的态度转变，也受到市场自然变化的影响。
随着进口药品专利悬崖的到来，许多外资大药企意识到，如果仅仅依靠“吃”成熟药品的红利，企业的业绩增长将难以为继，转型创新迫在眉睫。不止是在中国，从全球范围来看其实更是如此。最近十年内，全球排名前列的大药企都在进行剥离以普药为主的成熟药品资产，向以肿瘤、罕见病、免疫等创新药进行聚焦，而这种“壮士断腕”的行为早集采之前便已是明显趋势。
如早在2016年9月，基于药品专利到期与仿制药质量提高所带来的压力，百时美施贵宝中国区裁撤了肿瘤事业部、非处方药OTC业务团队以及心血管事业部；2018年年中，辉瑞就宣布对其业务板块进行重组，重组后的辉瑞分为辉瑞生物制药、辉瑞普强与消费者保健三大版块，随后的2019年5月，辉瑞宣布旗下新组建的业务部门辉瑞普强（Pfizer Upjohn）将落户上海。辉瑞普强主营业务正是已过专利期的成熟原研药产品，例如，立普妥、络活喜、万艾可等。2020年11月辉瑞普强还与迈蓝合并重组为新的仿制药公司晖致。此后，辉瑞的消费者健康业务还与葛兰素史克的消费者健康业务合并。
类似的事件还有诺华剥离其仿制药和生物类似药部门山德士（Sandoz），宣布时间大约是2020年8月。
并且，外企还存在针对放弃单个原研产品的情况。例如，盐酸托莫西汀胶囊是一款治疗注意缺陷多动障碍（ADHD）的药物，原研厂商为礼来。在第九批全国药品集采中，礼来的这一产品没有中标。随后，该公司发布了择思达（盐酸托莫西汀胶囊）的撤网申请说明显示。理由是，产品线战略调整。若是从专利期上看，礼来择思达的专利早在2017年5月到期。
集采并未堵死进口药
公立医院一直是国内公众解决就医问题的主要机构。同时，政府部门可通过医保总额预算额度、医保考核评价指标体系等方面对医院是否规范使用中选品种进行制约。目前来看，民营医院、零售药店等尚未纳入集采考评体系。
但是，要说明的是，尽管外企进口药因为种种原因在集采中丢标，也并不意味这类产品不能进院——按照规定，集采的份额只占医院用药的70%-80%，医院仍有剩余20%-30%的空间进行自我选择权，不受集采结果限制。
因此，在国内，理论上药品只要还处于“挂网”状态，医院就可以依据需求采购药品。所谓“挂网药品”就是在国内省级药品集采平台采购中可以招采的药品。
那么，医院为何没有采购这些药品？或者是，为何采购后却难以开给患者？
事实上，医院也要承担多方压力，其中包括控费、考核、反腐等。在医疗行业内，基于医保资金是主要支付方的现状，包括按疾病诊断相关分组付费，即DRG等政策正在深化改革，控费的任务也就成了医院的重点工作。在这一机制下，医院一般会优先选择较为便宜的药品。由于国产药通常会比进口药便宜，医院优先采购国产药也就成了顺理成章的选择。
控费并不是一句空话。
2022年2月，国家医保局曾经公布过，在国家组织集采在头三年里所节约的费用超过了2600亿元。在最近几年的集采中，每一次集采结果公布之际，医保局也会同步公布预计可节约的资金数额，例如，第九批集采是182亿元。这一系列大额数据也意味着，持续推行集采政策的原因之一，是为了尽可能降低医保资金的支付压力，为其累积结余、持续保障国内医疗水平创造空间。众所周知，中国是人口大国，老龄化程度正在不断加深，医保资金支付体系持续承压。
而作为直接决定医保资金开销的医院，其控费压力可想而知。在医院实际开展工作的过程中，还出现了当一个科室的医保经费超标，全科医生扣钱、奖金按保底金额发放的“惩罚”情况。
一些医生为了应对控费压力，当患者治疗花超了医保付费标准，便不得已一个手术分多次做。而当这些控费压力分摊在每一个日常中，就会促成医生开更多便宜的国产仿制药。
在考核方面，医院有医保考核指标。等级越高的医院，考核会越严格。对于集采中标品种，医院的集采指标是按照不低于上年度药品实际使用量的70%-80%进行采购，一旦完成不了，就会影响下一年的医保基金拨付。这也会产生一个结果，那便是医院与医生为了优先完成集采品种的使用量，会优先为病人开具集采药品，而集采的中标药品大部分为国产仿制药。
并且，近些年国家政策也在引导医院进一步选择集采药品。据《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》一文，政策鼓励公立医疗机构对药品实际需求量超出约定采购量以外的部分，优先采购中选产品。这也意味着，在实际的临床应用中，原来70%-80%的集采药品用药比例可能存在进一步上升。
一名华东地区公立医院医生向界面新闻记者称，造成这一状况的最大原因是集采指标的压力。他表示，通俗理解带量采购政策中的“带量”，就是依靠医院一次次向患者处方中选药品积累而成。于是，“医院要完成带量的指标，但有进口产品在，这个指标就完不成。而指标必须完成，所以只能停止进口产品使用”。“有进口产品在就完不成”的原因在于，在过去，无论是医生的处方习惯还是患者的选择意愿，都会倾向于进口产品，“医院能开出来，患者可以刷医保，为什么不选进口？”。
目前来看，国内医疗行业反腐也在持续推进。而在过往，药企行贿、药品进院给回扣事件也时有发生，风口浪尖之下，高价进口药进院可能会招惹不必要的怀疑。前述种种都意味着，虽然集采落标的进口产品理论上还是可以进院，但在其他影响因素的作用下，进口原研药还是有可能会被医院放弃。
部分药品存在特殊情况
而抛开集采、外企的战略选择来看，不同药品的消失原因还不一样。如此次引发关注的阿奇霉素属于抗生素，这类产品就存在一些特殊情况。
前述医生介绍，为了规范医院内的药品使用、避免抗生素滥用，一家医院可以采购和使用的抗生素数量实则有限。公开数据显示，三级综合医院品种不得超过50种，二级医院不得超过35种。
同时，据《抗菌药物临床应用管理办法》第17条规定，医疗机构在严格控制本机构抗菌药物供应目录品种数量的同时，还需要注意同一通用名称抗菌药物品种，其注射剂型和口服剂型各不得超过两种，而具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。
如果按照“注射剂型和口服剂型各不得超过两种”来看，同一通用名药物在一家医院也仅可以进四种，这些要求就会迫使医院进一步控制抗生素在院内的数量。
另外，在阿奇霉素这个产品上，原研进口药企辉瑞的口服产品、注射产品、阿奇霉素干混悬剂产品在集采中都没有中标。所谓“干混悬剂”，也就是公众理解的“口服液体剂”，是指难溶性药物与适宜辅料所混合制成的粉状物或粒状物，临用时加水振动摇晃后可分散成口服的液体制剂，也是一类有意为儿童群体研发的药物。
这三类剂型中，以阿奇霉素口服常释剂型首年约定采购量为例，它是2020年初第二批国家带量采购药品品种，其0.25g和0.5g两个品规的首年约定采购量计算基数分别为1.65亿片和155.78万片。随后，石药欧意、北京四环制药、浙江众益、苏州二叶是中选厂家。它们的阿奇霉素片/胶囊（0.25g*6片/粒）中选价格分别为4.98元、5.46元、6.13元、6.36元。也就是，石药欧意的阿奇霉素片价格是8毛钱。
另据2020年初流出的报价显示，辉瑞阿奇霉素片的报价是8.67元，价格高于中选厂家而未能入选。据后来联采办负责人答媒体问时披露的信息，第二批国家组织药品集中采购的平均降价幅度是53%，最高降幅达93%。另外，阿奇霉素干混悬剂是第九批集采产品，辉瑞同样落标。
不过，此次引发舆论关注的是注射用阿奇霉素，它是2021年6月第五批集采产品，舒美奇成都生物科技、国药集团国瑞药业、海南倍特、石药欧意、普利制药、海南海灵是中标公司。在国家药监局官网上，注射用阿奇霉素在国内有142张批准文号。
从近年的销售额上看，注射用阿奇霉素已经不是一款销售额非常高的产品。米内网数据库显示，注射用阿奇霉素全国公立医院2022年、2023年的销售额分别是5.2亿元、7.04亿元。
仿制药不如原研药？
实际上，公众纷纷质疑“进口药都去哪里了”的背后逻辑，在于对国产仿制药不如进口原研药的隐忧。而这篇在朋友圈广为流传的文章也提及，患儿在国产仿制药输液治疗期间，病情没有明显好转，在治疗两天后，换了医院，也换了进口原研药输液，才逐步恢复健康。
不过，前述文章内所猜测的仿制药药效不如原研药这一点上，目前没有切实证据可以证明。实际上，为了保证仿制药的质量和药效，我国专门出台了仿制药一致性评价的相关政策。
据福建省医保局2019年的一篇文章显示，仿制药一致性评价的“一致”主要包括两个方面，一是药学等效性一致；另一个是生物等效性一致。只有同时满足两个等效性，药品才有资格申请 “一致性评价” 的批准。此后，这一批准也是药品参与集采的前提。
2012年我国首次提出仿制药质量一致性评价，2017年首批仿制药通过一致性评价，2019年1月17日，国务院发布《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，提出从通过质量和疗效一致性评价的仿制药中遴选试点品种。2020年发布的《全国药品集中采购文件》中也明确要求，仿制药产品必须通过国家药品监管局的仿制药一致性评价，在质量和疗效上与原研药一致。
然而，由于药学等效性和生物等效性的局限，业界认为，仿制药通过一致性评价后，并不意味着其和原研药在临床上的疗效也相同。
武汉大学人民医院药学部的曾俊芬和宋金春在《仿制药质量和疗效一致性评价思考》一文中表示，一致性评价的基础是假设健康人群服用药物的研究数据等同于真实世界患者的药物使用情况，在大多数常规情况下，通过一致性评价的仿制药在质量和疗效上可以替代原研药使用。但不可否认，在临床试验中，有部分仿制药和原研药之间，与其他厂家的仿制药之间，乃至同厂家不同批次之间都存在着疗效和安全性方面的差异。
该文章也指出，治疗等效则需要临床进一步对比研究以获得可靠数据，作为新药的原研药品，在上市前需要经过Ⅱ期和Ⅲ期临床试验以及上市后更广泛的Ⅳ期观察，有一定的临床数据基础，而仿制药在上市前缺乏足够有力的临床数据，导致部分仿制药与原研药在临床疗效方面存在差别。
而且，影响药物临床疗效的因素很多，包括制剂学因素（药物原料、辅料、溶出度、制备工艺、制药设备等）、药品生产质量管理规范与药品质量、受试人群、患者个体差异等。
事实上，仿制药通过一致性评价并不意味着“一劳永逸”，首都医科大学宣武医院药学部主任张兰曾表示，通过一致性评价之后，监管部门仍会对药品的生产、流通、使用进行全链条质量监管。
近年，国家医保局还组织了多家医疗机构专门成立研究课题组，针对集采中选仿制药展开临床疗效与安全性的真实世界研究。2023年10月，国家医保局曾召开新闻发布会，介绍第二、三批集采中选仿制药的真实世界研究结果。结果显示，集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。
不过，个体对此感受仍存在差异也是不争的事实。张兰曾回应称，“任何药品的有效性都是概率性的，如本研究中大样本分析显示，盐酸二甲双胍片原研药与仿制药的血糖达标率均在80%左右，在统计上无差异。这也说明了不论是原研药还是仿制药，该药在个体治疗中都有约20%的患者疗效不佳，患者需采用其他治疗手段或药物。”
另外，在产品质量方面，虽然公众可能认为进口原研药质量更好，但其出现质量不及预期这类问题的情况其实也存在，如仿制药质量不过关遭到国家医保局“退货”也在发生。
例如，就在今年8月30日，国家医保局官网披露了一则取消集采中选企业药品中选资格的公告。印度瑞迪博士实验室有限公司的盐酸托莫西汀胶囊，就因为原料药管理方面存在严重缺陷，在工艺验证、质量控制等方面存在缺陷，被国家药监局施以暂停进口、销售和使用的措施。
这些事件其实说明，若是仅仅因为产品是进口原研药还是仿制药，就将其产品的质量看作是优质或是恶劣，其实也不合适。
进口药并未消失
不过，所谓的进口药消失了的说法也并不准确，一些可能无法在医院里买到的进口药，其实都早已上架各大电商平台。
例如，在饿了么、京东、天猫这些电商平台上，辉瑞阿奇霉素片（希舒美，0.25g*6片）的自费价格为49元；拜耳阿卡波糖片（拜唐苹，50mg*30片/盒）大约是8.5元一盒；赛诺菲硫酸氢氯吡格雷片（波立维，75mg*7片/盒）价格为15元。
实际上，在2018年国家药品集采开始后，把自家具有多年品牌优势的进口药搬上电商，几乎是每家外资药企共同的选择。
从药品过往披露的合作信息看，辉瑞是第一家登陆天猫的跨国药企。同时，在去年的第六届进博会上，包括阿斯利康、武田、默沙东、赫力昂、欧加隆、施乐辉、艾伯维等在内的公司，都选择与京东健康开启或升级了合作。
另一方面，进口原研药和高端医疗机构的合作也在加深。例如，今年3月8日，针对偏头痛的创新药瑞美吉泮就已落地在北京和睦家医院，这一产品的获批时间是今年1月；罗氏的速福达（玛巴洛沙韦）获批后，该公司也与和睦家医疗达成战略合作。此外，罗氏还与美团买药、叮当快药等建立了合作关系。
而如果再看向从前，外企对院外的零售市场，或是在丢标后进一步耕作院外市场的改变也在更早以前就开始了。以第一轮集采品种降脂药可定（瑞舒伐他汀钙）为例，原研厂家阿斯利康落选后，选择发力零售市场。2020年第一季度，瑞舒伐他汀钙在药店市场的销售额达到了4.1亿元，相比2019年同期增长近七成。
